patologi anatomi pankreas

PANKREAS

ANATOMI PANCREAS

•          Terletak ekstraperitoneal berada mulai dari lengkungan “C” duodenum sampai ke hilum limpa.

•          Organ eksokrin yang mengalirkan produknya ke duodenum melalui duktus pankreatikus yang bermuara di papilla vateri duodenum (ductus Wirsung) dan duktus Santorini yg bermuara di atas papilla vateri.

•          Organ eksokrin (80-85% pankreas) berupa sel2 acinar yang menghasilkan enzim pencernaan. (trypsinogen, chimotrypsinogen, phospholipase dll)

•          Organ endokrin berupa islet of Langerhans ( 1juta klaster sel) menghasilkan insulin, glukagon dan somatostatin

•          Pancreatic ductal anatomy.

A.       The normal ductal anatomy.

B.       The ductal anatomy in pancreatic divisum.

SELF DIGESTION TIDAK TERJADI KARENA

•          Enzim yg disentese masih berupa proenzim.

•          Enzim disimpan dalam kantong “zymogen granule” yg dibungkus dengan membran.

•          Nanti aktip kalau sudah di duodenum (diaktipkan oleh enzim enteropeptidase dari duodenum).

•          Ada trypsin inhibitor pad aciner dan duktus pankreatikus.

•          Sel aciner sangat tahan terhadap trypsin, chemotrypsin dan phospholipase

GANGGUAN PADA SALURAN EKSOKRIN PANKREAS

•          Anomali kongenetal

•          Pankreatitis Akut dan Kronik.

•          Cystic Fibrosis

•          Pseudocyst dan

•          neoplasma

KELAINAN KONGENETAL

•          AGENESIS, tidak terbentuk pankreas.

•          PANCREAS DIVISUM, Duktus Wirsung (saluran utama) pendek (1-2cm saja, hanya melayani bagian kecil caput pankreas), enzim pankreas kebanyakan harus lewat saluran kecil (duktus Santorini), bisa berakibat obstruksi.

•          ANNULAR PANCREAS, Pankreas melilit duodenum sehingga duodenum tercekik menimbulkan obstruksi duodenum.

•          ECTOPIC PANCREAS, Ada jaringan pankreas di organ lain (lambung, duodenum, yeyenum dan ileum)

PANKREATITIS

•          Inflamasi (Radang) pankreas yg disebabkan oleh adanya injury pada organ eksokrin pankreas.(Ringan sampai menyebabkan kematian)

•          Pankreatitis akut masih reversible (jaringan pankreas normal kembali) jika penyebab dihilangkan.

•          Pankreatitis kronis sudah irreversible dan sudah disertai juga gangguan pada organ endokrin

PANKREATITIS AKUT

PENYEBAB:

•          Metabolik (alkoholism, hiperkalsemia hiperlipoproteinemia, dan obat)

•          Genetik, mutasi gen inhibitor tripsin.

•          Mekanik, batu empedu, trauma, dan iatrogenic injury (operasi, endoskopi)

•          Vaskular, atheroembolism, syok, vaskulitis).

•          Infeksi, mis mumps

MORFOLOGI PANKREATITIS AKUT

•          Kebocoran mikrovaskuler menyebabkan edema.

•          Fat necrosis karena dicerna oleh enzim lipolitik.

•          Parenhim pankreas rusak dicerna oleh enzim proteolitik.

•          Infiltrasi sel-sel radang akut (neutropil).

•          Kerusakan pembuluh darah dgn akibat perdarahan interstitiel.

PATOGENESIS PANKREATITIS AKUT

Terjadi akibat otodigestion jaringan pankreas oleh enzim yang dihasilkannya sendiri.

Mekanisme otoadigestion.

•          Obstrukasi duktus pankreas.

•          Injury pada sel aciner.

•          Transpor proenzim dalam sel aciner tidak lancar.

PANKREATITIS KRONIK

•          Alkoholis kronik (paling banyak)

•          Obstruksi kronik saluran pankreas.

•          Mutasi gen dari protease inhibitor, cystic fibrosis.

PATOGENESIS PANKREATITIS KRONIK.

•          Obstruksi lama saluran pankreas akibat terjadinya pengendapan kalsium karbonat dalam pancreas juice.

•          Efek toksik dari alkohol yang merusak sel aciner.

•          Stres Oksidatif yang menimbulkan radikal bebas yg mengaktifkan kemokin pemicu beraksinya sel-sel radang mononuklear.

CHRONIC PANCREATITIS.

A.       Extensive fibrosis and atrophy has left only residual islets (left) and ducts  (right), with a sprinkling of chronic inflammatory cells and acinar tissue.

B.       A higher power view demonstrating dilated ducts with inspissated eosinophilic ductal concretions in a person with alcoholic chronic pancreatitis.

MORFOLOGI PANKREATITIS KRONIK

•          Infiltrasi radang kronik (limposit)

•          Fibrosis

•          Jumlah sel aciner berkurang dan ukuran mengecil (atropi aciner)

•          Sparring relatif islet pankreas.

•          Dilatasi bervariasi duktus pankreatikus.

•          Infiltrai sel plasma dan sklerosing jika penyebabnya otoimun.

KISTA PANKREAS

KISTA      :     Terbentuk semacam rongga yg bisah berisi cairan dan dindingnya dilapisi oleh suatu jenis epitel

PSEUDOKISTA  : Bila dinding rongga itu tidak dilapisi eleh epitel, hanya jaringan ikat saja.

MACAM2 KISTA PANKREAS.

•          Kista kongenetal, terjadi akibat anomali pembentukan duktus pankreas, polisistik (ada juga di organ lain), dilapisi epitel kuboid, berisi cairan sereous (jernih).

•          Pseudokista, terjadi akibat adanya nekrose jaringan pankreas pada pankreatitis atau trauma, berisi  jaringan nekrotik, darah dan enzim pankreas.

•          Kista neoplasma, terbentuk pada neoplasma (tumor)

SEROUSCYSTADENOMA

•          Kista neoplasma jinak.

•          Berisi cairan serous.

•          Dilapisi sel Kuboid yang kaya glikogen

MUCINOUSCYSTNEOPLASM

•          Dilapisi oleh  epitel kolumnair berisi musin.

•          Isi kista berupa cairan musin (kental)

•          Stroma seperti stroma ovarium

•          Bisah jinak disebut mucinouscystadenoma

•          Bisah mejadi ganas berupa adenocarcinoma

TUMOR PANKREAS

•          Kista Neoplastik.

•          Intraductulpapillary mucinous neoplasms (IPMN).

•          Karsinoma Pankreas

INTRADUCTULPAPILLARY MUCINOUS NEOPLASMS (IPMN).

•          Lebih banyak pada pria.

•          Lebih banyak mengenai kaput pankreas.

•          Berbats tegas, memiliki komponen solid(padat) dan kistik.

•          Tidak ada stroma seperti “ovarium” untuk membedakan dgn mucinouscystadenoma

•          Bisah jinak bisah ganas.

KARSINOMA PANKREAS

•          Sangat ganas, 5-year survival rate <5%.

•          Umur 60-70 th

•          Perokok memiliki resiko 2X bukan perokok

•          60% mengenai kaput pankreas, 20% kena seluruhnya, 15% corpus dan 5% kauda.

•          Kebanyakan bentuk ductulcarcinoma.

•          Sangat invasif

•          Kalau kena kauda tak bergejala (ikterus) sehingga disebut silent cancer

PANCREATIC MUCINOUS CYSTADENOMA.

A.       Cross-section through a mucinous multiloculated cyst in the tail of the pancreas. The cysts are large and filled with tenacious mucin.

B.       The cysts are lined by columnar mucinous epithelium, and a dense "ovarian" stroma is noted.

patologi anatomi hati

HATI (LIVER)

Dua model anatomi mikroskopik hati

1. Hepatic lobular model.
2. Acinar model

Hepatic lobular model:

Vena Hepatik terminal berada di central (CV,Central Vein) sebagai senter dari lobul (centerolobuler) dan Vena Porta (PV) di perifer (Periportal) .

Acinar Model :

Berbasis pada supley darah (3 zona), Zona 1 yg terdekat dgn supley darah, Zona 3 terjauh

GAMBARAN UMUM PENY. HATI

      Penyakit yang mengenai hati bisah bermacam-macam sebabnya (infeksi, alohol, penyakit diluar hati yg menyulitkan hati, dll

      Masalah pokok pada penyakit hati adalah terjadinya kerusakan sel hati (liver damage) sehingga menggangu fungsi hati.

      Akibat banyaknya sel hati yang mati atau tidak dapat menjalankan fungsinya maka penderita bisah mati karena kegagalan hati (Hepatic Failure)

Deteksi adanya liver damage

Adanya liver damage bisah dideteksi melalui pemeriksaan laboratorium (darah atau urine) untuk menilai:

1.      Integritas sel hati, apakah ada enzim yg tumpah dan masuk ke darah.

2.      Empedu yang dihasilkan.

3.      Fungsi sel hati dengan menilai protein yang dihasilkannya.

GAGAL HATI

Ada 3 kemungkinan patogenesis :

1. Acut Liver Failure (Gagal hati Akut), misalnya infeksi virus hepatitis menyebabkab banyak sel hati yang mati (fulminant hepatitis)’
2. Chronic Liver Disease (Penyakit hati kronis), misalnya hepatitis virus yang berlanjut dengan sirosis.
3. Disfungsi hati tanpa nekrosis, mis keracunan obat tetracyclin

KOMPLIKASI GAGAL HATI

      Hepatic Encephalopathy, Kelainan otak akibat gagal hati karena terjadi kegagalan neurotransmission pada Sistem Saraf Pusat dan Sistem Neuromuskular.

      Hepato renal syndrome, gsgsl hsti ysng diikuti oleh gagal ginjal.

      Hepatopulmonary syndrome, terjadi hypoxemia (kekurangan oksigen dalam darah) akibat tidak seimbangnya ventilasi(pernafasan) dengan aliran darah shg tidak cukup waktu bagi darah mengambil oksigen

LIVER CIRRHOSIS (Sirosis Hati)

      Stadium akhir dari hepatitis kronis.

      Berakhir dengan kematian akibat dari

-          Progressive liver failure,

-          Komplikasi berhubungan dengan hipertensi portal.

-          Berekembang menjadi kanker hati.

Morfologi Sirosis Hati

•         Bridging Fibrous. Terbentuknya jaringan ikat (fibrosis)  seperti jembatan dari periportal ke centrolobuler. Petanda kerusakan hati yang progressif.

•         Parenchymal nodules, hepatcytes yang dikelilingi oleh jaringan ikat (fibrosis) dgn ukuran dari yg kecil <0,3cm (mikronoduler) sampai yang besar (makronoduler).

•         Kerusakan arsitektur jaringan hati menyeluruh (diffus).

Patogenesis utama pada sirosis hati.

      Kematian sel hati,

      Deposisi ekstrasellular matriks.

      Reorganisasi vaskuler (Pembuluh darah).

Mekanisme terjadinya sirosis hati

      Sel stellat proliferasi dan differensiasi menjadi miofibroblast  mengakibatkan terjadinya fibrosis, yang disebabkan oleh picuan sejumlah sitokin dan kemokin dari berbagai peristiwa.

1.      Sebagai respon adanya kematian sel hati, Sel Kupfer aktip sebagai makrofag menghasilkan sitokin

2.      Sitokin dihasilkan juga oleh adanya inflamasi kronis pd jaringan hati.

      Sel Stellat bisah juga terpicu oleh adanya kerusakan ekstraselluler matrix atau terpicu langsung oleh toksin

Kupffer cell activation leads to secretion of multiple cytokines. Platelet-derived growth factor (PDGF) and tumor necrosis factor (TNF) activate stellate cells, and contraction of the activated stellate cells is stimulated by endothelin-1 (ET-1). Fibrogenesis is stimulated by transforming growth factor beta; (TGF-beta;). Chemotaxis of activated stellate cells to areas of injury is promoted by PDGF and monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1).

Akibat Sirosis Hati

        Hepatocytes yg masih hidup proliferasi (regenerasi)  membentuk nodul yang dikellingi septa fibrosis.

        Supley darah ke hepatocytes sangat berkang sehingga tak dapat melepaskan produknya ke plasma darah.(tubuh kekurangan bahan yang diproduksi hati)

        Rusaknya interface sel hepatocytes dgn saluran portal (sinosoid) akan merusak juga saluran empedu diantara hepatocytes sehingga terjadi ikterus

HIPERTENSI PORTAL

        Kenaikan tekanan dalam vena porta yang dimungkinkan oleh adanya

1.      Hambatan pada alran darah portal.

2.      Meningkatnya aliran darah portal akibat  hyperdynamic circulation    

        Hambatan aliran vena porta bisah terjadi sebelum masuk ke jaringan hati (prehepatik), aliran  dalam sinusoid hati (intrahepatik) dan aliran darah sesudah keluar  dari  hati (posthepatik).

        Intrahepatik utama adalah sirosis hati.

The major clinical consequences of portal hypertension in the setting of cirrhosis, shown for the male. In women, oligomenorrhea, amenorrhea, and sterility are frequent, as a result of hypogonadism.

AKIBAT HIPERTENSI PORTAL

1.      Ascites

2.      Terbentuknya Portosystemic Venous Shunt.

3.      Congestive splenomegali

4.      Hepatic Encephalopathy

Patogenesis ASCITES

•         Sinusoidal hypertension, mendorong cairan masuk ke space of Disse dan dikeluarkan melalui aliran limpe.

•         Volume cairan limpe sangat meningkat sehingga terjadi pelepasan cairan yg kaya protein ke dalam rongga peritonium.

•         Vasodilatasi pembuluh limpa dan hyperdynamic circulation, akan menurunkan tekanan darah. Memicu aktipasi  vasokontraktor dan produksi antidiuretik hormon.

•         Kombinasi hipertensi portal, vasodilatasi dan retensi Na dan air akan meningkatkan tekanan perfusi pada interstitiel kapiler, sehingga cairan keluar (ekstravasasi)  ke rongga peritonium

PORTOSYSTEMIC SHUNT

•         Akibat lain Hipertensi portal  adalah mengalirnya darah dari portal ke sirkulasi sistemik melalui shunt (pembuluh darah lama atau baru) pada daerah kapiler.

•         Shunt ini bisah terjadi dimana saja tetapi yang menonjol di esopagus (varices esopagus), rektum (hemorrhoid) dan ligament falsiforum (periumbilical caput medusae)

IKTERUS/ JAUNDICE

PATOGENESIS

Peninggian kadar bilirubin darah (Hyperalbuminemia) menyebabkan  warna kuning pada kulit (jaundice) dan sklera (ikterus)

PENYEBAB HYPERALBUMINEMIA

•         Produksi berlebihan bilirubin

•         Hepatitis

•         Obstruksi aliran empedu

Bilirubin metabolism and elimination.

(1)   Normal bilirubin production from heme (0.2-0.3 gm/day) is derived primarily from the breakdown of senescent circulating erythrocytes.

(2)    Extrahepatic bilirubin (unconjugated bilirubin) is bound to serum albumin and delivered to the liver.

(3)    Hepatocellular uptake and

(4)    glucuronidation in the endoplasmic reticulum generate bilirubin monoglucuronides and diglucuronides (conjugated bilirubin), which are water soluble and readily excreted into bile.

(5)   Gut bacteria deconjugate the bilirubin and degrade it to colorless urobilinogens. The urobilinogens and the residue of intact pigments are excreted in the feces, with some reabsorption and excretion into urine.

Patogenesis IKTERUS

•         Unconjugated bilrubin terikat protein dan tak bisah larut dalam air sehingga bagaaimanapun tingginya kadar dalam darah tidak bisah diekskresi ke urine.

•         Sebagian besar unconjugated bilrubin terikat dengan protein, sebagian kecil bebas. Yg bebas inilah yg bisah masuk ke jaringan. Pada anak-anak  bisah masuk ke otak menyebabkan toksik (kernicterus).

•         Conyugated bilirubin nontoksik, bisah larut dalam air, terkat lemah dengan protein, sehingga kalau ada peninggian kadar dalam plasma akan diekskresi melalui urine

IKTERUS FISIOLOGIS

•         Ikterus yang terjadi pada anak baru lahir karena fungsi hati mengkonyugasi bilirubin belum berjalan baik. Normal kembali dalam waktu 2 minggu.

MORPHOLOGY OF CHOLESTASIS

Morphologic features of cholestasis (right) and comparison with normal liver (left).

In the parenchyma (upper panel) cholestatic hepatocytes

1.      are enlarged with dilated canalicular spaces

2.      Apoptotic cells may be seen,

3.      and Kupffer cells

4.      frequently contain regurgitated bile pigments. In the portal tracts of obstructed liver (lower panel) there is also bile ductular proliferation

5.      edema,

6.      bile pigment retention and eventually neutrophilic inflammation (not shown).

7.      Surrounding hepatocytes are swollen and undergoing degeneration.

PENYAKIT INFEKSI HATI

•         Masalah utama adalah kematian sel hati dan pengerahan sel-sel radang (Inflamasi).

•         Banyak yang berlangsung kronis

•         Agen penyebab utama adalah virus (Virus Epstein Barr, Cytomegalovirus dan Virus Hepatitis)

•         Yg banyak adalah causa virus hepatitis

ACUTE HEPATITIS

Causes:

•         Virus (A, B,C,D dan E),

•         Toxins (alcohol),

•         Drugs (halothane,isoniazid) and

•         Systemic infection (Leptospira, Toxoplasma).

Potential outcomes of hepatitis B infection in adults, with their approximate frequencies in the United States.*Recovery from acute hepatitis refers to complete recovery as well as latent infections with maintenance of T cell response.**Recovery from chronic hepatitis is indicated by negative test for HBsAg.***Healthy carrier state is indicated by positive HBsAg &gt;6 months; HBeAg negative; serum HBV DNA 105 copies/mL; persistently normal AST and ALT levels; absence of significant inflammation and necrosis on liver biopsy.

ACUTE VIRAL HEPATITIS

Histopathology (Morphology)

      Widespread swelling and ballowning hepatocytes (hidropic degeneration) º focal or spotty necrosis

      Aggregates of inflammatory cells surrounding eosinophylic bodies (Councilman bodies), a cytoplamic of necrotic liver cells.

      Kupffer Cells are very active.

      A great number of chronic inflammatory cells within portal tract.

      Regeneration of dead hepatocytes, complete resolution (Hep A & E), persist or progress to chronic hepatitis (Vir B,C & D).

ALCOHOLIC HEPATITIS

Histopathology (Morphology)

•         Fatty change (accumulation of lipid in the form of large cytoplasmic  vacuoles within some hepatocytes.

•         Balloning degeneration (sweling of hepatocytes)

•         Necrosis of hepatocytes is marked by infiltration of neutrophyl and lymphocytes.

•         Mallory’s hyaline (cytokeratin intermediate filaments)

•         Hepatocytes around central vein most vulnerable  º delicate fibrosis.

•         Prolonged abuse º Alcoholic Cirrhosis.

CHRONIC HEPATITIS

Histopathology.

•         Necrosis of hepatocytes and the presence of inflammatory cells (either concentrated around portal tracts or scattered within the liver lobules, or both.

•         The presence of fibrosis causing architectural distortion.

•         Regeneration of liver cells ( binucleate cells).

•         Virus Hep B : the cytoplasmic of hepatocytes may assume a ground glass pale pink appearance (accumulation of viral protein)p

•         Spotty necrosis (individual necrosis of hepatocytes).

CHRONIC HEPATITIS

Bridging necrosis (and fibrosis) is shown only for chronic hepatitis but may also occur in acute hepatitis.

Cirrhosis can be resulting from chronic viral hepatitis. Note the broad scar and coarse nodular surface.

FULLMINANT HEPATITIS

•         Nekrose massif sel hati sehingga hati mengecil.

•         Portal dan vena centralis berdekatan

•         Terlihat adanya perdarahan

•         Tanda2 regenerasi duktus biliaris.

•         Infiltrasi sel radang mononuklear.

FULLMINANT HEPATITIS

      Nekrose massif sel hati sehingga hati mengecil.

      Portal dan vena centralis berdekatan

      Terlihat adanya perdarahan

      Tanda2 regenerasi duktus biliaris.

      Infiltrasi sel radang mononuklear.

OBAT DAN TOKSIN MERUSAK HATI

•         Efek langsung obat atau toksin yang mematikan (nekrose atau apoptosis) hepatosit.

•         Hasil metabolisme oleh sel hati sendiri membuat obat yang tidak toksik berubah menjadi toksin aktip.

•         Respon imun akibat obat sebagai hapten berikatan dengan protein seluler memicu respon imun terhadap sel hati.

BENTUK KERUSAKAN HATI OLEH OBAT DAN TOKSIN

•         Nekrosis sel hati.

•         Cholestatis

•         Tiba-tiba terjadi disfungsi hati.

MORPHOLOGY OF ALCOHOLIC HEPATITIS

A.    The cluster of inflammatory cells marks the site of a necrotic hepatocyte (arrow).

B.     Eosinophilic Mallory bodies are seen in hepatocytes, which are surrounded by fibrous (Masson stain) tissue.

NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE (NAFLD)

      Hepatic Steatosis (fatty liver) terjadi pada org yang tidak mengkonsumsi alkohol.

      Diperkirakan terjadi karena dua hal yaitu

1)      Akkumulasi lemak dalam sel hati dan   

2)      ada stress oxidative pada sel hati.

      Morfologi, bisah berupa:

1.      Steatosis,

2.      Steatohepatitis,

3.      Cirrhosis

MORPHOLOGY OF  NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE

A.    Steatosis, Macrovesicular and microvesicular droplets of fat

B.     Steatohepatitis (Non Alcoholic Steatohepatitis), steatotis with multifocal parenchymal inflamation and sinusoidal fibrosis

TUMOR HATI

BENIGN (JINAK).

•         Focal nodular hyperplasia

•         Hemangioma.

•         Liver cell adenoma

MALIGNANT (GANAS)

•         Hepatoblastoma.

•         Hepatocellular carcinoma

•         Fibrolamellar carcinoma

•         Cholangiocarcinoma.

Ø  Focal nodular hyperplasia. (Benign)

Resected specimen showing lobulated contours and a central stellate scar.

Ø  Focal nodular hyperplasia. (Benign)

Low-power photomicrograph showing a broad fibrous scar with hepatic arterial and bile duct elements and chronic inflammation, present within hepatic parenchyma that lacks the normal sinusoidal plate architecture.

Ø  Hemangioma. (Benign)

The photomicrograph shows the vesicular channels embedded in fibrous stroma.

Ø  Liver cell adenoma. (Benign)

Resected specimen presenting as a pendulous mass arising from the liver.

Ø  Liver cell adenoma. (Benign)

Microscopic view showing cords of hepatocytes, with an arterial vascular supply (arrow) and no portal tracts.

Ø  Hepatoblastoma. (Malignant)

The photograph shows proliferating hepatoblasts.

Ø  Hepatocellular carcinoma. (Malignant)

Liver removed at autopsy showing a unifocal, massive neoplasm replacing most of the right hepatic lobe in a noncirrhotic liver; a satellite tumor nodule is directly adjacent.

Ø  Hepatocellular carcinoma., (Malignant)

Microscopic view of a well-differentiated lesion; tumor cells are arranged in nests, sometimes with a central lumen.

Ø  Fibrolamellar carcinoma. (Malignant)

Resected specimen showing a demarcated nodule in an otherwise normal liver. The microscopic images showing nests and cords of malignant-appearing hepatocytes separated by dense bundles of collagen.

Ø  Cholangiocarcinoma. (Malignant)

Liver removed at autopsy showing a massive neoplasm in the right hepatic lobe and innumerable metastases permeating the entire liver.

Ø  Cholangiocarcinoma. (Malignant)

Microscopic view showing tubular glandular structures embedded in a dense sclerotic stroma.